Como la mayoría de la gente, llevo muchos sombreros diferentes: madre, esposa y aquello por lo que soy más conocida: defensora de la seguridad alimentaria. También llevo puesto otro sombrero que espero poner en una estantería a finales de verano: estudiante de posgrado. Antes de que me metieran trágicamente en el mundo de la seguridad alimentaria, era estadística de nivel superior y había pasado mi carrera trabajando en investigación clínica para encontrar nuevos tratamientos contra la esquizofrenia, el colesterol alto y otros problemas de salud. Después de dedicarme a la seguridad alimentaria, me di cuenta de que si quería que me consideraran algo más que una madre afligida, tenía que mejorar mi formación. Así que volví a la universidad para doctorarme en Salud Medioambiental, concretamente en Epidemiología Molecular.
"¿Qué es eso?", te preguntarás. Pues bien, cuando se trata de la seguridad alimentaria y las enfermedades transmitidas por los alimentos, la epidemiología molecular es de vital importancia. Es la columna vertebral de las investigaciones de brotes y de la vigilancia de las enfermedades transmitidas por los alimentos. La epidemiología molecular utiliza técnicas moleculares para estudiar el impacto de los factores de riesgo genéticos y ambientales en las causas, tendencias y prevención de las enfermedades. En términos menos científicos, significa utilizar el ADN para averiguar qué causa las enfermedades y qué puede prevenirlas. Básicamente, los epidemiólogos son detectives de enfermedades, y los epidemiólogos moleculares utilizan la información genética para hacer su trabajo de detectives.
En las últimas semanas, mientras veíamos cómo se desarrollaba el brote de E. coli en Europa, ha habido muchos comentarios sobre la eficiencia y eficacia de las respuestas europeas y alemanas. He leído críticas sobre el tiempo que se tardó en identificar el brote, el anuncio prematuro de que los pepinos eran la fuente, la falta de una fuente definitiva, etc. Mientras leía, estaba claro que mucha gente no entiende los retos a los que se enfrentan los epidemiólogos al investigar las enfermedades transmitidas por los alimentos. Como epidemióloga en formación, quiero compartir contigo un curso intensivo de epidemiología. Bienvenido a Investigación de enfermedades transmitidas por alimentos 101.Investigar enfermedades transmitidas por alimentos es algo realmente difícil. Lleva mucho tiempo, rara vez sigue un camino lineal y a menudo no tiene éxito. No es sorprendente, ya que la baraja está en contra del investigador. Cuando la mayoría de la gente sufre una enfermedad transmitida por los alimentos, asume inmediatamente que lo último que ha comido es lo que le ha sentado mal. Ojalá fuera tan fácil. Lo más probable es que fuera algo comido varios días antes. En el caso de la E. coli, los síntomas suelen tardar de 3 a 10 días en aparecer. En el caso de la listeria monocytogenes, puede tardar hasta 60 días, es decir, dos meses.
Por supuesto, la mayoría de la gente no acude al médico de inmediato. Piensa en ello. ¿Cómo de enfermo tendrías que estar para ir al médico y que te tomaran una muestra de heces? Una vez tomada la muestra de heces, habría que enviarla al laboratorio y cultivarla, lo que lleva otro par de días, suponiendo que el médico haya pedido la prueba correcta. Muchas pruebas de enfermedades transmitidas por los alimentos no se hacen automáticamente, aunque muchos médicos suponen que sí. Una vez completado el cultivo, el médico y/o el laboratorio suelen estar obligados a informar de los resultados positivos a los funcionarios de salud pública, pero, de nuevo, suele haber retrasos.
(Quizá ahora entiendas por qué las cifras de enfermedades transmitidas por los alimentos son sólo estimaciones. En realidad, los funcionarios de salud pública sólo se enteran de las personas más enfermas, la punta del iceberg). Por tanto, para cuando fuiste al médico, te hicieron la prueba de laboratorio y avisaron a los funcionarios de salud pública, la pregunta es más bien qué comiste hace dos o tres semanas (y dónde). Seguro que te costaría recordarlo.
Introduce al detective de enfermedades transmitidas por los alimentos, también conocido como epidemiólogo del departamento de salud estatal o local. Las bacterias tienen al menos dos semanas de ventaja, y de algún modo se espera que el epidemiólogo se adelante inmediatamente. La investigación comienza con una extensa entrevista al paciente sobre todo lo que comió, adónde fue, con cuántos animales y enfermos estuvo en contacto, etc. El cuestionario tiene probablemente 10 páginas y lleva mucho tiempo rellenarlo. Mientras tanto, un microbiólogo realizará pruebas adicionales para que la huella genética de la bacteria pueda cargarse en la base de datos PulseNET de los CDC para ver si coincide con otros casos. Por supuesto, introducir los datos en PulseNET es voluntario, completamente voluntario. Y como todo el mundo está sobrecargado de trabajo debido a los recortes presupuestarios del estado, puede llevar un tiempo ponerse a ello, incluso sabiendo que la entrada puntual en PulseNET es fundamental para identificar los brotes. De hecho, así es como se identificaron los brotes de espinacas de 2006 y de mantequilla de cacahuete de 2009.
Un par de días después, los CDC anuncian un brote nacional relacionado con la cepa que subió el epidemiólogo. Los CDC organizan una conferencia telefónica. Hay que volver a entrevistar a todas las personas enfermas, porque cada estado utiliza cuestionarios diferentes y los datos no pueden combinarse para hacer el análisis que ayudará a identificar una fuente. (Hace un tiempo, se intentó que todos los estados utilizaran el mismo formulario, pero sólo siete aceptaron participar). Volver a entrevistar a los pacientes llevará tiempo, sobre todo si el estado tiene un sistema de vigilancia descentralizado. Las actividades de investigación deben coordinarse entre distintas divisiones y ramas del gobierno, por lo que no es raro que surjan problemas de "territorio".
Se puede pedir a los departamentos de salud locales que vuelvan a entrevistar a los pacientes utilizando el formulario normalizado. También ellos están faltos de personal y sobrecargados de trabajo, pero pueden ser reacios a solicitar ayuda estatal o federal para el seguimiento de los pacientes, alegando problemas de confidencialidad. También puede existir la sensación de que los pacientes serán más receptivos a las consultas adicionales de una persona del departamento de salud local con la que hayan hablado anteriormente. Estos factores pueden contribuir a retrasar el avance de la investigación. ¿Recuerdas el brote de Salmonella en tomates y pimientos de 2009 que se prolongó durante casi tres meses? Una de las razones por las que se tardó tanto en encontrar una fuente fue que los departamentos de salud locales se negaron a compartir información con sus departamentos de salud estatales, y ambos se negaron a compartir información con los CDC. Es difícil hacer trabajo detectivesco si no sabes dónde están las víctimas.
Ahora, si tienes suerte, eres epidemiólogo en el estado de Minnesota, donde podrás aprovechar un sistema centralizado de seguridad alimentaria y el Equipo Diarrea (sí, realmente se llama así). El Equipo D -formado por estudiantes de postgrado de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Minnesota- entra en acción en su centro de mando y realiza entrevistas telefónicas estandarizadas. Es super eficaz y, una vez que se involucran, Minnesota suele descubrir la fuente. Es increíble que el Equipo D esté en la cuerda floja en el debate presupuestario de Minnesota. En realidad, todos los estados necesitan un Equipo D.
Esperemos que a estas alturas estés empezando a ver por qué puede llevar tanto tiempo "resolver" un brote y por qué muchos acaban siendo un "caso sin resolver" con sólo una lista de posibles sospechosos. Como ocurre con el trabajo detectivesco habitual, los sistemas centralizados juegan a tu favor y los descentralizados aumentan la probabilidad de que acabes sin una respuesta clara. El reciente brote en Alemania es un ejemplo perfecto. Un editorial en
Nature
publicado la semana pasada, explica cómo el complicado y descentralizado sistema de vigilancia de Alemania afectó a la capacidad del país para responder al brote de E. coli.
Lamentablemente, el sistema alemán se parece mucho al que tenemos en Estados Unidos. Los alemanes tienen dos ministerios federales, dos institutos técnicos federales y 16 ministerios estatales implicados en la vigilancia de las enfermedades transmitidas por los alimentos. En Estados Unidos, hay 15 agencias federales y miles de agencias estatales y locales implicadas. En ambos países, los organismos coordinadores - CDC y RKI - reciben información indirectamente y no tienen autoridad directa sobre las fuentes de su información. Al menos Estados Unidos tiene PulseNET… por ahora. PulseNET, que ya cuenta con una financiación insuficiente, está en grave peligro debido a que los gobiernos estatales recortan personal y/o deciden no sustituir al personal que se marcha. Si no se introducen a tiempo los datos en la base de datos, PulseNET no puede identificar los brotes y evitar que otros enfermen.
Al principio, algunos lamentaron que si no se encontraba una fuente definitiva, el brote alemán sería una oportunidad perdida para aprender sobre la epidemiología de las enfermedades transmitidas por los alimentos. Yo no estaba de acuerdo. Una de las lecciones aprendidas es que, a veces, la centralización y la normalización son algo bueno, sobre todo si eres un detective de enfermedades.
Por Barbara Kowalcyk
Barbara Kowalcyk es la directora general del Centro de Investigación y Prevención de Enfermedades Transmitidas por los Alimentos. En 2010 fue votada por el Huffington Post como "Ultimate Game Changer" en la categoría de alimentación.
